FICHE D’INSCRIPTION Nom de l’établissement_________________________________ Adresse ____________________________________________ Ville:_____________________Pays:_______________________ Téléphone:________________ Fax :____________________ E-mail:_________________________________   Nom du correspondant:_______________________ Téléphone:_________________ portable :______________________ E-mail:_________________________________                                                                 : Description de l’établissement Ecole maternelle                Ecole primaire              Collège/lycée  Privé                 sous contrat              public    Nombre d’élèves :      juifs uniquement     mixtes      Inscription au programme HASHAYARA pour une période d’un mois :____ Nombre d’enseignants concernés par un accompagnement pédagogique :__ Nous aimerions recevoir un délégué, de préférence durant la période :    du// au // ou du // au //   Nous avons besoin plus précisément d’un accompagnement pédagogique dans les domaines suivants ___________________________________ _______________________________________________   pour les classes suivantes:,,,,, Langues préférencielles ___________ _______________ _________   Notre établissement s’engage à couvrir les frais de séjour du délégué : (logement, pension complète et frais de déplacement sur place).        Date                        Nom du correspondant:
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